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醫院概況

規章制度

病歷管理制度

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第一條 為了加強病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規和規章的要求,制定本規定。

第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,病歷包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條 住院病歷和門診病歷分別由住院病案室及門診病案室保存及管理。急診門診病歷的復寫聯暫由急診科保存;急診留觀病歷由門診病案室保存;門診病歷手冊由患者保管。

第四條 各病區及病案室應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第五條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何部門和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

第六條 因科研、教學需要查閱病歷的,住院病歷需經質控辦同意、門診病歷需經門診辦公室同意后方可在病案室內查閱。閱后應當立即歸還,不得泄露患者隱私。

第七條 經治醫師應在門(急)診病歷和住院病歷上標注頁碼。

第八條 患者在醫院建有門(急)診病歷檔案的,由門診病案室工作人員將病歷送達患者就診科室;由門診分號人員將病歷送達就診診室,患者同時在多科室就診的,由前一個就診科室的分號人員將病歷送達后續就診科室。 門診病案室應在患者每次診療活動結束后24小時內,將其門(急)診病歷收回。

第九條 門診病案室應將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。

第十條 在患者住院期間,其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管,夜間各病區應當將病歷車上鎖,避免病歷資料丟失。 病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

第十一條 住院病歷在患者出院后由病案室工作人員負責集中、統一保存與管理。住院病歷應當在患者出院后24小時內歸檔,病歷資料一旦歸檔后不得補充和修改,亦不得借出。

第十二條 住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時,應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。

第十三條 下列人員和機構可以申請復印或者復制病歷資料:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)保險機構。

第十四條 我院由質控辦負責受理復印或者復制住院病歷資料的申請,門診辦公室負責受理復印或者復制門診病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料:

(一)申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;

(三)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

(五)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第十五條 公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,公安、司法機關應出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。

第十六條 按照衛生部《醫療機構病歷管理的規定》的有關條款規定,可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的入院記錄(即住院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十七條 受理復印或者復制病歷資料申請后,應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

第十八條 受理復印或者復制病歷資料申請后,已經歸檔的出院病人病歷,病案室在接到質控辦通知后負責復印或者復制;未歸檔的出院病人病歷和在院病人的病歷,病區在接到質控辦的通知后,專人將病歷送至病案室,由病案室人員負責復印或者復制;門診病人的病歷,門診病案室在接到門診辦公室的通知后負責復印或者復制;所有的病歷資料須在申請人在場的情況下復印或者復制。

質控辦及門診辦公室建立復印病歷登記制度,已復印的病歷部分要有已復印的印記。

復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后,按住院病歷資料和門診病歷資料分別加蓋質控辦證明印記或門診辦公室證明印記。

第十九條 復印或者復制病歷資料,可以按照規定收取工本費。

第二十條 發生醫療事故爭議時,醫務處在患者或者其代理人及科室人員在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫務處負責保管。

封存的病歷可以是復印件。

第二十一條 門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷檔案的保存時間不少于30年。

第二十二條 病案的查閱、復印或者復制參照本規定執行


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